احمد گلپرور
بحران در مدیریت بخش بهداشت و درمان ایران


• وضعیت کنونی و سرانجام طرح تحول سلامت، به نوبه خود، گویای آنست که نه تنها مقادیر عظیمی از منابع عمومی متعلق به مردم این سرزمین به هدر رفته بلکه، فراتر از آن، سلامتی مردم نیز بازیچه آزمندی ها، غارتگری ها، ندانم کاری ها و بی کفایتی های مسئولان و مقامات حکومتی و شریکان آنها قرار گرفته است ...

اخبار روز: www.akhbar-rooz.com
دوشنبه  ۲۲ آبان ۱٣۹۶ -  ۱٣ نوامبر ۲۰۱۷



در جریان تشکیل دولت جدید روحانی، در مردادماه گذشته، دکتر سید حسن قاضی زاده هاشمی، باری دیگر، به عنوان وزیر بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، معرفی و، با رأی بسیار بالای مجلس رژیم، در این سمت ابقا شد. یعنی «سکان‌داری کشتی سلامت کشور» برای دوره‌ای دیگر، به دست کسی سپرده شد که کارنامه چهار ساله وزارت وی اکنون در پیش چشم همگان قرار دارد. درحالی که دکتر هاشمی، بعد از انتصاب مجدد خود، مدعی شد که «افتخار داریم که در دولت یازدهم این طرح {طرح تحول سلامت} شروع شد و در دولت دوازدهم با کیفیت بهتری ادامه پیدا می کند»، از مدتها پیش آشکار بوده که اجرای این طرح عملأ با بن‌بست روبرو شده است. هم اکنون بخش بهداشت و درمان کشور، که با زندگی میلیون‌ها نفر از هم میهنان ما مستقیمأ ارتباط می‌یابد، در بحران شدید و فزاینده‌ای فرو رفته است که بحران مدیریت نیز یکی از عوامل و جنبه‌های اصلی و موثر آن محسوب می‌شود. اما برای درک بهتر این جنبه از بحران، لازم است مروری گذرا بر تغییرات و جا به جائی های سالیان گذشته داشته باشیم.

با سقوط سلطنت پهلوی و دست به دست شدن بورژوازی، اولین دولت جمهوری اسلامی به نخست وزیری مهندس مهدی بازرگان، کابینه خود را معرفی و دکتر کاظم سامی، شخصیتی درستکار، را به مسئولیت وزارت بهداری (که بعدها به وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تغییر عنوان یافت)، تعیین کرد. اما اوضاع به هم ریخته پس از انقلاب و وضعیت این دولت، فرصتی برای دکتر سامی نگذاشت تا اقدامی بکند و بعد از آن نیز، چنانکه می دانیم، ترور شد.

دولت بازرگان هم سقوط کرد و نوبت به بنی صدر و رجائی رسید. موسی زرگر، پزشکی فرصت طلب، که خود را به انقلاب چسبانده بود، به وزارت بهداری گمارده شد. اما این وزارتخانه همچنان به سبک گذشته، به سیاق دوره پهلوی، به کار خود ادامه می داد. به زودی او هم جای خود را به دکتر هادی منافی، جراح عمومی درمانگاه های تهران، داد. منافی که مسلمانی متعهد و منجمد و، در عین حال، بی بهره از هرگونه تجربه و توان مدیریت در این زمینه بود، دوره وزارت خود را به «چه کنم؟ چرا؟» گذراند تا آنکه صدارت به میرحسین موسوی و وزارت بهداری به دکتر علیرضا مرندی، متخصص اطفال، سپرده شد. او نیز فردی خودفروخته و ناسالم، به نام کلانتر معتمد، را به معاونت خود گمارد تا به چپاول این وزارتخانه بپردازد. اما به هر حال، از آنجا که مرندی خود متخصص اطفال بود با کمک سازمان بهداشت جهانی، در واکسیناسیون کودکان گام های موثری برداشت و از سوی همین سازمان نیز به حق به کسب مدال نائل شد. در همان زمان، «انقلاب فرهنگی» هم با «پاکسازی» های بیرحمانه اش در دانشگاه ها جریان داشت و کلانتر معتمد هم اجرای همین مأموریت را در این وزارتخانه برعهده داشت که طی آن تقریبا تمامی نیروهای «غیرخودی» تصفیه شدند.

با رسیدن رفسنجانی به ریاست جمهوری در سال ۱٣۶٨، دکتر فاضل، که شخصیتی علمی و محبوب جامعه پزشکی محسوب می‌شد، به وزارت بهداشت و درمان منصوب شد. او سعی کرد با تغییراتی این وزارتخانه را از بلاتکلیفی و سردرگمی سابق نجات دهد و نفوذ مذهبیون متحجر و انجمن‌های اسلامی را تا اندازه ای کاهش دهد. تا این زمان، تقریبأ هیچ بیمارستان جدید؛ چه دولتی و چه خصوصی، در کل کشورساخته نشده بود و وضعیت اقتصادی این وزارتخانه هم بسیار نابسامان بود. طرح «خودگردانی مالی» بیمارستان‌های دولتی نیز در همین دوران باب شد. دکتر فاضل همچنین در مورد تهیه وسایل پزشکی بیمارستان‌ها هم نظارت درستی انجام داد تا آنها بتوانند به طور متعارف به تأمین تجهیزات ضروری و ادامه کار بپردازند. اما با توجه به اینکه اکثریت مجلس رژیم او را از خود نمی‌دانستند و با وی به مخالفت برخاستند، او دچار دردسر شده و برکنار گردید.

پس از دکتر فاضل، شخصیت ضعیف دیگری به نام دکتر ملک زاده عهده دار امور این وزارتخانه شد. او ظاهرأ سعی داشت همان سیاستهای سلف خویش را ادامه دهد و به گسترش دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها اقدام نماید، و تا حدودی هم موفقیت‌هایی در این زمینه کسب کرد، ولی در نهایت نابسامانی‌ها و ندانم کارهای‌ها ادامه یافت. در همین دوره سازمان تأمین اجتماعی هم از وزارت بهداشت و درمان جدا شد. این سازمان که منابع مالی هنگفتی (از محل کسورات بیمه و بازنشستگی کارگران و برخی دیگر از قشرهای مزد و حقوق‌بگیر و شاغل) در اختیار داشت، به نوبه خود، اقدام به ساخت بیمارستان‌های پراکنده و بی‌حساب و کتاب، در اقصا نقاط کشور کرد. در هر شهر و روستائی که فقط زمین رایگان در اختیار این سازمان قرار می‌گرفت، بیمارستانی بزرگ ساخته می شد و از این راه مسئولان سازمان به چپاولگری خود ادامه می دادند. ظاهرأ سازمان تأمین اجتماعی می خواست با این کار وجهه ای مردمی کسب کند ولی در عمل بیمارستان هائی احداث شد که غالبأ فاقد کادر پزشکی لازم و یا دور از دسترس مردم بودند. مثلا بیمارستان عظیم «میلاد» در شمال تهران بنا گردید بدون آنکه فکری برای دسترسی مردم به آنجا از طریق وسایل نقلیه عمومی شده باشد و، در نتیجه، مراجعه کنندگان به آن همواره دچار سرگردانی می‌شدند.

مسئولان سازمان تأمین اجتماعی، پس از صرف هزینه های کلان و احداث بیمارستان ها، تازه متوجه می شدند که در غالب این مراکز درمانی هیچ پزشکی حاضر به خدمت نیست و آن گاه ناچار می‌شدند که تحت هر شرایطی کادر پزشکی را به استخدام رسمی و یا قراردادی خود درآورند و دست اینان را نیز برای «زیرمیزی» گرفتن از مردم یا دریافت رشوه باز گذارند. بدین ترتیب، این قبیل بیمارستان‌ها و همچنین اکثر بیمارستان‌های دولتی به صورت محل تله گذاری پزشکان درآمدند. یعنی پزشکان بیماران را یا از طریق دریافت زیرمیزی سرکیسه می کردند و یا با حیله و توسط دلالان، آنها را از بیمارستان‌های دولتی به موسسات درمانی خصوصی هدایت می‌کردند تا در آنجا در ازای هر عملی مبالغ هنگفتی از آنها دریافت نمایند. در چنین شرایطی، طبعأ کار پزشکان متعهد و درستکار نیز خیلی دشوارتر شد زیرا که آنها از هر سو زیر فشار واقع می‌شدند.

تعویض مهره‌ها و تداوم مشکلات

بعد از ملک‌زاده، مرندی باری دیگر و برای مدتی عهده‌دار مسئولیت این وزارتخانه شد و پس از او هم، در دوره ریاست جمهوری خاتمی، دکتر فرهادی به وزارت رسید، در حالی که نارسائی ها و ندانم کاریها در این تشکیلات کماکان ادامه داشت. بعد از اینها، در همان دوره، دکتر مسعود پزشکیان به این منصب گمارده شد. او که به برکت «انقلاب اسلامی» پروبالی یافته و خودی نشان داده بود، فاقد تجربه لازم برای این کار بود. از جمله سوابق پزشکیان این بود که در زمان دانشجوئی خود در دانشگاه تبریز، با انحصارطلبی و خشک‌مزاجی مذهبی به اتفاق گروهی از همپالکی‌هایش، اقدام به دستگیری استادش، پزشک دانشمند و فداکار، دکتر دانشور کرده و او را به صورت توهین‌آمیزی به زندان افکنده بود. دکتر دانشور بنیانگذار بخش جراحی قلب دانشگاه تبریز بود که با تلاشهای شبانه روزی خود توانسته بود این مرکز را گسترش داده و به تربیت جراحان ماهری بپردازد. اما این شخصیت علمی کم نظیر، بعد از انقلاب تحت فشار و اذیت برخی از دانشجویان و از جمله مسعود پزشکیان، که هیچگونه مایه علمی هم نداشتند قرار گرفت و سرانجام نیز از صحنه جراحی کشور حذف گردید. در دوره وزارت پزشکیان، که معتقد به تقویت بیشتر بخش دولتی بوده، گرایش غالب به سمت گسترش این بخش بود و از این رو نیز بیمارستان های خصوصی غالبأ با وضعیت دشوارتری روبرو بودند و به دلیل عدم افزایش تعرفه های خدمات درمانی، بسیاری از پزشکان هم از او ناراضی بودند.

موج گسترش نسنجیده دانشگاه‌های دولتی و خصوصی و خصوصأ شعبات «دانشگاه آزاد اسلامی»، که از زمان ریاست رفسنجانی شروع شده بود، در این دوره هم ادامه یافت. به طوری که، فارغ از هرگونه برنامه‌ریزی مبتنی بر امکانات و نیازهای واقعی جامعه و بدون توجه به کادر و تجهیزات ضروری آموزشی و کیفیت علمی لازم، دانشکده های پزشکی یکی پس از دیگری در نقاط مختلف کشور تأسیس شد. در این میان، ارتش نیز، به نوبه خود، اقدام به راه اندازی دانشگاه پزشکی جداگانه ای کرد که عملأ فقط به حیف و میل بیشتر بودجه عمومی انجامید، در حالی که می توانستند هر تعداد پزشکی را که مورد نیاز ارتش بود، بنا به سهمیه های مشخص، در همان دانشگاه های موجود آموزش دهند.

در پی رسیدن احمدی نژاد به ریاست جمهوری، شخصیتی نسبتأ متعادل و دارای خصلت علمی، دکتر کامران لنکرانی، مسئولیت این وزارتخانه را در دست گرفت. او هیچگونه سنخیتی با سایر وزرای دولت نداشت و از بد حادثه در این کابینه جا خورده بود. با آمدن وی آرامش نسبی در وزارت بهداشت و درمان حاکم شد، تعرفه های درمانی به شکل متعارفی افزایش یافت و تا حدودی رضایت جامعه پزشکی جلب شد. او از لحاظ رفتار مدیریتی با احمدی نژاد تفاوت داشت و به همین خاطر نیز در دولت بعدی، فردی دیگر جای او را گرفت. خانم دکتر وحید دستجردی که فردی مذهبی تندرو و محافظه کار بوده و سابقه نمایندگی در مجلس رژیم را نیز داشت، به وزارت بهداشت و درمان منصوب شد. در دوره مسئولیت او نیز که باری دیگر در پی «اسلامی» کردن هر چه بیشتر محیط های درمانی و آموزشی برآمده بود، فضای وزارتخانه، دانشگاه ها و بیمارستان ها به سمت تحجر افزونتر رفت، جدا سازی زنان و مردان در بیمارستان ها با شدت بیشتری اعمال شد، جو جامعه پزشکی را که خصلتأ لیبرال است، متشنج ساخت ... و نهایتأ هزینه ها و خسارات زیادی را به مراکز بهداشتی و درمانی تحمیل کرد.

در همین حال، باید یادآور شد که در زمان تصدی خانم وحید دستجردی در این وزارتخانه، مراکز درمانی و دانشگاهی تا اندازه ای گسترش یافتند و اگرچه گرایش وی بیشتر به سوی گسترش بخش دولتی بود ولی از هر اقدامی برای توسعه یک مرکز درمان از جانب بخش خصوصی هم استقبال می کرد. در این دوره، تعرفه های پزشکی نیز به شکل معقولی افزایش یافتند، هرچند که تعرفه های مربوط به بیمارستان های خصوصی همچنان با واقعیت فاصله زیادی داشتند. اما معضلات گریبانگیر بخش بهداشت و درمان کشور کماکان برجای و روزافزون بودند. از جمله در نبود نظارت کافی و عدم برخورد جدی با پزشکان و موسسات درمانی خاطی، اینها همچنان، به دریافت رشوه و زیرمیزی ادامه می‌دادند و این روند روزبروز رو به شدت بود. به علاوه، بر اثر تحریمهای بین المللی برخاسته از پرونده اتمی جمهوری اسلامی، کمبودها و اختلالات در کار بهداشت و دارو و درمان نیز دو چندان شده بود. سرانجام، چنانکه می دانیم، این وزیر نیز با رئیس دولت خود دچار اختلاف و کشمکش گردیده و برکنار شد. پس از او، دکتر محمدحسن طریقت، متخصص و جراح چشم، حدود یک سال عهده دار اداره امور این وزارتخانه شد که طی این مدت نیز همان روال سابق با مدیریت ضعیف تری ادامه یافت، در حالی که نابسامانی ها و مشکلات در این بخش باز هم حادتر می گشت.

به منظور مقایسه‌ای گذرا با وضعیت پیش از انقلاب، می توان اشاره کرد که هرچند که تعداد بیمارستان ها و دیگر موسسات بهداشتی و درمانی در دوره رژیم پهلوی قابل قیاس با امروز نبوده وبه علت عدم گسترش راه‌ها و وسایل ارتباطی مراجعه مردم با دشواری‌های بسیاری توأم بوده است و بنا بر این کمبودها و محرومیت های بیشتری بر اکثریت جامعه تحمیل می شده است، اما در آن زمان در بیمارستان های دولتی و دانشگاهی، در ارتباط با بیماران، اخذ رشوه و زیرمیزی رایج نبود. در اکثر جاها، اساتید دانشگاه ها را شخصیت های علمی برجسته تشکیل می دادند و مقام استادی دانشگاه آنچنان دارای ارزش بود که اساتید به کسب چنان کرسی هائی افتخار می کردند. برخی از آنها نیز از نزدیکان شاه و یا شاهدوست بودند (مثل پروفسور عدل)، اما مقام علمی و شخصیت استادی را تحت الشعاع آن قرار ندادند. در آن دوره نیز یک رژیم سرمایه داری وابسته حاکم بودند ولی کسانی در مقامات دانشگاهی و مدیریت مراکز بزرگ درمانی بودند که در حد متعارف جهانی قادر به آموزش و تربیت پزشکان و متخصصان و اعمال مدیریت قوی بودند. کارنامه آموزشی و مدیریتی شخصیت هائی چون علی اصغرخان حکمت، دکتر مرزبان، نصرالله انتظام، دکتر مالک، دکتر لقمان ادهم، جهانشاه صالح، دکتر امیراعلم، دکتر محمد ملکی، دکتر مرتضی یزدی، پروفسور پویان، پروفسور مژدهی، قابل مقایسه با عملکرد وزیران و مدیران سردرگم و بی لیاقت جمهوری اسلامی نبوده است. آنها هم وزرا و مقامات همان نظام سرمایه داری بودند، ولی این وزارتخانه را به فساد و تباهی امروز نکشاندند. جو غالب پزشکی کشور در آن زمان چنان بود که اکثر پزشکان نیز در بین مردم از بیشترین احترام برخوردار بودند، چیزی که ما امروزه کمتر سراغی از آن داریم.

طرحی بی حساب و کتاب به نام «تحول سلامت»

با روی کار آمدن حسن روحانی و تشکیل اولین دولت وی در سال ۱٣۹۲، دکتر هاشمی، متخصص و جراح چشم، به وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی گمارده شد. وی که خود صاحب یکی از پر سودترین مراکز درمانی چشم پزشکی کشور بوده و از طرف دیگر در تجارت انحصاری وسایل پزشکی هم دستی بلند داشت، اکنون در رأس یک تشکیلات دولتی عریض و طویل قرار می گرفت، در حالی که گرایش خود او نیز همانند سیاست غالب در دولت روحانی، تقویت بیشتر بخش خصوصی بوده است.
مهمترین طرحی که وزارت بهداشت و درمان در این دوره راه انداخت، همانا «طرح تحول سلامت» بود که ظاهرأ می خواست «تحولی» در ساختار نابسامان و بحران زده این بخش پدید آورد. در واقع، دولت روحانی که درصدد حذف یا کاهش یارانه ها بوده و از بازتاب منفی آن نیز در بین قشرهای کم درآمد با خبر بود و با توجه به نارضایتی شدید مردم از وضعیت بهداشت و درمان، برآن شد که با راه اندازی این طرح همراه با وعده های خیالپردازانه و هیاهوی فراوان، وزارت بهداشت و درمان را در نوک اقدامات اجتماعی خود قرار دهد و بدین ترتیب محبوبیتی کسب کند. اما، همان طور که صاحبنظران و کارشناسان مستقل و واقع بین از همان ابتدا پیش بینی می کردند، اندکی نگذشت که اجرای طرح با مشکل مواجه شده و هنوز تب نکرده به عرق سرد نشست.

طبق این طرح، تعرفه‌های خدمات پزشکی، به یکباره، چند برابر افزایش یافت. هدف از این کار نسنجیده و غیرمنطقی، افزایش شدید درآمدهای پزشکان واز این طرق جلب آنان به کار بیشتر در مراکز درمانی دولتی و عمومی و نهایتأ کسب رضایت آنها بوده است. بدین منظور، علاوه بر حقوق پایه پزشکان شاغل، «حق کارانه»ای هم برای آنها در نظر گرفته شد که برپایه تعرفه‌های بالای تعیین شده، و برحسب تعداد بیماران معاینه شده، تعداد عمل جراحی انجام شده و دیگر موارد و خدمات و اقدامات درمانی صورت گرفته، به پزشکان و دیگر شاغلان فعالیتهای پزشکی، پرداخت می شود. در نتیجه، با اجرای این طرح دریافتی های ماهانه گروه هایی از پزشکان به صورت بیسابقه ای بالا رفت، به طوری که اگر حقوق ماهیانه پزشکی در حدود سه میلیون و هشتصد هزار تومان باشد، دریافتی او با احتساب «کارانه» خدمات انجام شده، می‌تواند به ۴۰ تا ۵۰ میلیون و حتی یک صد میلیون تومان در ماه برسد. ولی از آنجا که اکثریت نیازمندان خدمات بهداشتی و درمانی عملأ قادر به پرداخت چنین تعرفه‌ها یا حق‌الزحمه‌های سنگینی نبوده و نیستند، مطابق این طرح مقرر شد که حدود ده درصد هزینه‌های درمانی را خود بیماران بپردازند و باقی مانده آن نیز از طرف موسسات بیمه عمومی، دولتی و خصوصی و یا از محل بودجه اختصاصی دولت به این طرح پرداخت گردد.

با آغاز اجرای طرح، چون از یک سو نیازهای درمانی بی پاسخ مانده و انباشه شده فراوان بود و نیازمندان طبعأ خواستار استفاده از این امکان بودند و از سوی دیگر، سقفی هم نه برای مراجعه و دریافت خدمات پزشکی، و نه برای حجم فعالیت‌ها و کارانه دریافتی پزشکان و موسسات پزشکی، در نظر گرفته نشده بود، ازدحام و تراکم شدیدی در مراکز درمانی به وقوع پیوست. با افزایش درآمد پزشکان در بخش‌های دولتی، طبیعتأ بسیاری از آنها به مراکز دولتی کشیده شدند اما صرفنظر از سوء مدیریت‌ها و حیف و میل ها، ظرفیت بیمارستان های دولتی هم حدی داشت و قادر به پاسخگوئی به همه مراجعه کنندگان نبود. کلینیک های ویژه به راه افتادند و مردم با پرداخت ۴ تا ۵ هزار تومان، به جای ٣۰ تا ۴۰ هزار تومان، معایته می‌شدند و بدین ترتیب یک فرد می‌توانست طی یک روز در چهار، پنج درمانگاه مورد معاینه پزشکان مختلف قرار بگیرد. بازار مکاره جدیدی در بخش درمان و دارو راه اندازی شده بود. مراکز پارا کلینیک مانند تصویربرداری و آزمایشگاهی با پرداخت درصدی از درآمدشان به پزشکان، آنها را به ارجاع بیماران به خود فرا می خواندند و از این راه هم به بازارشان رونق بیشتری می دادند. بیماران غالبأ با انبوهی از کلیشه‌های رادیولوژی، «اسکن»، «ام.آر.آی» و آزمایش، از این کلینیک به آن کلینیک در راه بودند. پزشکان هم حقوق و کارانه‌هایشان را از دولت و بیمه (یعنی در نهایت از جیب خود مردم) دریافت می‌کردند. هرچند که درآمدهایشان افزایش فوق العاده ای یافته بود ولی بسیاری از آنها، طبق روال رایج و یا با بهره‌گیری از ازدحام شدید مراجعه کنندگان، به دریافت زیرمیزی هم ادامه می‌دادند. دکتر هاشمی و دولت روحانی نیز با تبلیغات بسیار و منت فراوان بر مردم، به خود می‌بالیدند که چنین «تحولی» را در بخش بهداشت و درمان به وجود آور‌ه اند. ظاهرأ همه راضی به نظر می رسیدند، هر چند که هزینه های هنگفتی صرف اجرای این طرح می شد. اما هنوز دو سالی از آغاز آن نگذشته بود که به دلیل افزایش بیش از حد و اندازه هزینه ها و انباشته شدن بدهی ها، ادامه اجرای طرح با بن بست مواجه گشت.

بدیهی است که کمبودها و محرومیت های بخشهای وسیعی از جامعه از دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی، از سالیان گذشته، یکی از معضلات اساسی بوده و از این رو مردم حق دارند که برای حفظ و تأمین سلامتی شان از تسهیلات کافی بهره مند شوند. سرزمین ما با برخورداری از دارائی ها و ثروتهای سرشار انسانی و طبیعی، می تواند این گونه نیازهای اصلی ساکنان خود را همانند احتیاجات آموزشی، مسکن، حمل و نقل عمومی و ...، برآورده سازد. بنا بر این مردم حق دارند مطالبه کنند که درآمدهای عمومی به جای آنکه خرج توسعه تسلیحاتی، نظامی، امنیتی و دخالتگری های جمهوری اسلامی در امور داخلی سایر کشورها و امثال اینها بشود، صرف پاسخگوئی به نیازهای اولیه اکثریت جامعه شود. مردم حق دارند بپرسند که چرا «کمبود بودجه» همواره شامل بخش‌های بهداشت و درمان، آموزش و پرورش، مسکن و ایجاد اشتغال می شود ولی دستگاه های نظامی و پلیسی و تبلیغاتی و تشریفاتی حکومتی هر چقدر می خواهند می گیرند و هر طور دلشان می خواهد هزینه می کنند. مردم حق دارند اعتراض کنند که چرا بخش بزرگی از دارائی ها و منابع عمومی، در چنبره فسادی که سراپای رژیم را گرفته، حیف و میل و تاراج می شود. پاسخگوئی به نیازهای مبرم دارو و درمان مردم مستلزم برنامه ریزی جامع بر پایه امکانات و نیازهای واقعی و تحت نظارت مردم است که «طرح تحول سلامت» دولت اساسأ با آن بیگانه است. این طرح، به دلایل آشکار، طرحی کاملأ نسنجیده و بی حساب و کتاب و در عین حال فریبکارانه بوده که در نهایت نیز بخش عمده مبالغ کلانی که خرج آن شده و می‌شود، به جیب گروه‌های معدودی سرازیر می‌گردد.

پیش از همه، میزان بودجه اختصاصی به چنین طرح گسترده‌ای، و چگونگی تأمین آن، از همان ابتدا مبهم و ناروشن بود. در آغاز سهمی از درآمدهای حاصل از افزایش بهای «حامل های انرژی» (گران کردن گاز، بنزین، برق، آب و ...) به اجرای این طرح اختصاص یافت، بخش دیگر هم قاعدتأ بایستی از طریق موسسات بیمه و همچنین برداشت از بودجه عمومی دولت، تأمین می گردید. ولی بزودی آشکار شد که این مبالغ اختصاصی اصلا کفاف هزینه های فزاینده طرح را نخواهد کرد. آنگاه با اختصاص دادن سهمی دیگر از منابع مالیاتی، یعنی یک واحد درصد از ۹ درصد «مالیات بر ارزش افزوده» و تزریق آن به وزارت بهداشت و درمان، سعی کردند که مخارج این طرح را تأمین کنند. اما با گذشت زمان، تمامی بودجه های اختصاص داده شده، هزینه شد و از هر سوراخ دیگری که می شد بودجه ای فراهم کرد، مبالغی اخذ و خرج شد و سرانجام هزینه ها از کنترل خارج گردید و بار سنگینی از بدهی ها تلنبار شد. گذشته از این، نرخ های بالائی که برای تعرفه های درمانی گذاشته بودند اساسأ تناسبی با امکانات موسسات بیمه دولتی یا خصوصی نداشت. در چنین شرایطی، یا سازمانهای بیمه از بازپرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان به بیمارستان ها طفره می روند و یا اقدام به افزایش حق بیمه دریافتی از بیمه شدگان می کنند که در عمل به هر دو کار مبادرت کردند، یعنی نه تنها بدهی های موسسات بیمه رفته رفته رویهم انباشته شد بلکه سازمانهای بیمه گر از بیمه شدگان حق بیمه بیشتری را مطالبه کرده و در عین حال سقف تأمین هزینه های درمانی بیمه شدگان را هم ثابت نگهداشتند. در نتیجه گروه های زیادی از بیمه شدگان ناچار به پرداخت مبالغ افزونتری شده و تحت فشار قرار گرفتند. علاوه بر این، اتکای این طرح صرفأ به سیستم کارانه‌ای عملا باعث شده است که کیفیت خدمات پزشکی فدای کمیت شود. زیرا که پزشکان و مراکز درمانی که حق الزحمه خود را بر مبنای تعداد بیماران و یا تعداد خدمات درمانی وصول می کنند، ترجیح می دهند که جهت بالا بردن درآمدهایشان به روش کارانه ای، عده هر چه بیشتری از مراجعه کنندگان را بپذیرند. حاصل چنین کارکردی این بوده که بسیاری از پزشکان، بیماران را به صورت فله ای یا ضربتی معاینه کرده و شتابان نسخه و یا دستورالعمل دیگری را صادر نمایند. قابل توجه است که خدمات دندانپزشکی کاملأ از چارچوب «طرح تحول سلامت» کنار مانده است و حداکثر خدمات مراکز دندانپزشکی دولتی کشیدن دندان بوده و به طور کلی سطح خدمت رسانی آنها در زمینه بهداشت دهان و دندان بسیار نازل است. بسیاری از مردم به علت بالا بودن هزینه‌های دندانپزشکی از مراجعه به دندانپزشک خودداری می‌کنند که این هم، به نوبه خود، تبعات زیان‌باری بر بهداشت و سلامتی قشرهای تهیدست و کم درآمد برجای می‌گذارد.

در حال حاضر، به دلیل ته کشیدن بودجه های اختصاصی و انباشته شدن بدهی ها، ادامه اجرای طرح با اختلالات شدیدی روبرو گشته است. وزارت بهداشت و درمان اخیرأ اعلام کرده که در قالب اجرای این طرح، بیش از ۱٨ هزار میلیارد تومان مطالبات دارد که بخش عمده آن مربوط به سازمان تأمین اجتماعی و «سازمان خدمات درمانی» دولت و یا «بیمه سلامت» است. اما سازمان تآمین اجتماعی که دست اندازی و حیف و میل و چپاول منابع و دارایی آن سابقه ای طولانی دارد و در دوره احمدی نژاد هم شدت بیشتری یافته بود، خود مقوله ایست که در این مختصر نمی گنجد. این سازمان هم اکنون بیش از یک سال است که دیگر قادر به پرداخت بدهی های خود به بیمارستان ها و موسسات درمانی خصوصی و دولتی نیست. بعد از آن سازمان خدمات درمانی نیز در پرداخت بدهی های خود به مراکز درمانی دچار مشکل و تعویق های یک ساله شده است. به همین دلیل نیز بسیاری از بیمارستان های خصوصی در تهران و دیگر شهرهای بزرگ برای جلوگیری از ورشکستگی، رابطه همکاری خود را با این دو سازمان قطع کرده اند و نتیجتأ بیماران مراجعه کننده به این دسته از بیمارستان ها بایستی هزینه های درمانی‌شان را نقدأ بپردازند. در همین حال باید افزود که سازمان تأمین اجتماعی هم، به واسطه تعلل و تأخیر دولت و موسسات دولتی در پرداخت حق بیمه سهم دولت، مبالغ هنگفتی از خود دولت طلبکار است که برپایه گزارش‌های رسمی به بیش از ۱۱۰ هزار میلیارد تومان می رسد. تازه در بودجه سال ۱٣۹۶ مقرر شده است که دولت یک هزار میلیارد تومان از قروض خود به سازمان تآمین اجتماعی را بازپرداخت کند. اما پیداست که در صورت تحقق آن نیز، این مبلغ چندان کمکی به رفع مشکل اساسی این طرح نخواهد کرد.

بیمارستان و موسسات پزشکی و پیرا پزشکی که در چارچوب اجرای این طرح از دولت و یا موسسات بیمه طلبکارند، خود نیز با بدهی های سنگین به پزشکان و سایر کادر درمانی و پرسنل و همچنین به پیمانکاران امور بیمارستانی مواجهند. به طوری که برخی از بیمارستان‌ها نه فقط از پرداخت حقوق و کارانه پزشکان بلکه از تأمین هزینه‌های روزمره شان هم ناتوان مانده اند. در بعضی از مراکز درمانی، طبق گزارش رسانه ها، حدود یک سال است که پرداخت حقوق پزشکان به عقب افتاده است. آشکار است که چنین وضعیتی عملأ دشواری ها و سرگردانی های افزونتری را بر انبوه بیماران تحمیل می‌کند.

دولت روحانی و وزیر بهداشت و درمان میلیاردر (دلاری) آن کماکان به اجرای این طرح «افتخار» کرده، و ادامه آن را «با کیفیت بهتر» در دولت دوازدهم وعده می‌دهند، ولی واقعیت اینست که وزارت بهداشت و درمان عملأ ورشکسته شده و طرح نیندیشیده و نادرست آن هم شکست خورده است. برخی از شریکان و رقیبان حکومتی نیز سرانجام به این واقعیت اعتراف می‌کنند، چنانکه مثلأ وزیر اسبق بهداشت و درمان و نایب رئیس فعلی مجلس رژیم، دکتر مسعود پزشکیان، اخیرأ ضمن اعلام اینکه «این طرح از اساس اشتباه بوده»، ادامه آن را هم «غیرممکن» دانسته است. وضعیت کنونی و سرانجام این طرح نیز، به نوبه خود، گویای آنست که نه تنها مقادیر عظیمی از منابع عمومی متعلق به مردم این سرزمین به هدر رفته بلکه، فراتر از آن، سلامتی مردم نیز بازیچه آزمندی ها، غارتگری ها، ندانم کاری ها و بی کفایتی های مسئولان و مقامات حکومتی و شریکان آنها قرار گرفته است.
این بررسی اجمالی مدیریت های مختلف حاکم بر بخش بهداشت و درمان و آموزش پزشکی کشور، طی سالهای گذشته، همچنین بروشنی نشان می دهد که نه هیچ کدام از این وزیران و، بطور کلی، نه هیچ یک از دولت‌های مختلفی که در این سالها بر سر کار آمده اند، هیچ استراتژی و یا سیاست جامع ناظر بر سمتگیری‌های اصلی بخش بهداشت و درمان، شامل ارزیابی امکانات، نیازها، اولویت‌ها، بهداشت و پیشگیری از بیماری‌ها، توزیع امکانات و اقدامات درمانی، امکانات تهیه و تولید و توزیع داروها، به کارگیری فناوری‌های پیشرفته و نظایر اینها، نداشته و ندارند. غرض و مقصود اصلی آنها در راستای حفظ نظام‌شان و در جریان رقابت‌ها و کشمکش‌های پایان ناپذیر درونی، برای تصرف مناصب بالاتر سیاسی و موقعیت‌های سودآور اقتصادی بوده که در کنار آن، اداره امور جاری وزارتخانه را نیز، باری به هر جهت، از سر گذرانده‌اند. در چنین وضعیتی، کاملأ آشکار است که طرح به اصطلاح «تحول سلامت» و یا هر طرح دیگری مثل آن، سرنوشت بهتری از آنچه امروز می‌بینیم، نخواهد داشت.